Chirurgie de révision après sleeve : comprendre, personnaliser et traiter l’obésité comme une maladie chronique, génétique et évolutive.
Reprise de poids après sleeve : Re-Sleeve avec bipartition du transit (SG-RY-TB) versus bypass gastrique en Yincenzo SALSANO, chirurgien bariatrique.
Interview du Dr Vincenzo SALSANO – Chirurgien digestif et bariatrique – Montpellier France
Introduction
L’obésité est une maladie chronique, multifactorielle et génétiquement déterminée.
Les patients obèses possèdent une capacité biologique exceptionnelle à stocker l’énergie sous forme de graisse, héritée de milliers d’années de sélection naturelle ayant permis la survie en période de famine.
La Sleeve Gastrectomie, intervention bariatrique la plus pratiquée au monde, est une chirurgie efficace mais non définitive. Chez certains patients, une reprise pondérale ou des complications peuvent survenir avec le temps, justifiant une chirurgie de révision.
La chirurgie de Revision ou Reprise, ou REDO Surgery, n’est pas un échec mais une adaptation thérapeutique à l’évolution naturelle de la maladie.
Docteur Salsano, la sleeve gastrectomie est aujourd’hui l’intervention bariatrique la plus pratiquée en France. Pourtant, on parle de plus en plus de reprise de poids. Peut-on vraiment parler d’« échec » ?
Réponse Dr Vincenzo SALSANO :
« Il faut d’abord rappeler une chose fondamentale : l’obésité est une maladie chronique, évolutive, multifactorielle… et génétiquement programmée.
Les personnes obèses ne sont pas « faibles » ou « indisciplinées ». Ce sont, paradoxalement, des individus bénis par la nature.
- Leur organisme est exceptionnellement efficace pour stocker l’énergie sous forme de graisse sous-cutanée et viscérale.
- Cette capacité est le fruit de milliers d’années de sélection génétique, qui a permis à ces individus de survivre aux famines, aux pénuries, aux conditions extrêmes.
Le problème ? : Ce génome de survie est aujourd’hui confronté à un monde d’abondance permanente.
Donc non, parler d’« échec » de la sleeve sans cette mise en perspective est une erreur conceptuelle. »
D’un point de vue strictement médical, quand parle-t-on d’échec après sleeve gastrectomie ?
Réponse Dr Vincenzo SALSANO :
« Dans la littérature et dans ma pratique clinique, on parle d’échec lorsque :
- la perte de poids est inférieure à 50 % de l’excès pondéral (%EWL)
- ou en cas de reprise pondérale significative après une perte initiale satisfaisante
- ou en présence de complications :
- reflux gastro-œsophagien sévère
- dilatation de la sleeve
- sténose ou twist
- troubles nutritionnels majeurs
Il est essentiel de rappeler qu’une légère reprise de poids à long terme est fréquente et physiologique.
Elle ne signifie pas automatiquement un échec chirurgical. »
Quelles sont, selon votre expérience, les causes principales de reprise de poids après sleeve ? Pourquoi la sleeve peut-elle échouer ?
Réponse Dr Vincenzo SALSANO :
« La reprise de poids est multifactorielle. On peut les classer en cinq grands groupes ( A,B,C,D,E) :
A️ : Échec du suivi et déviances alimentaires
1. Quantité
- réapparition de la faim (Ghréline)
- augmentation progressive des volumes des apport
- dilatation de la sleeve
La Ghréline, hormone de la faim, réapparaît progressivement, car elle est aussi produite par l’intestin proximal après la chirurgie.
2. Qualité
- alimentation riche en sucres rapides et produits ultra-transformés
- alcool, sodas
- apports protéiques insuffisants → fonte musculaire → baisse du métabolisme basal
Insuline ON en permanence = stockage maximal, combustion minimale.
3. Chronologie
- grignotages fréquents
- absence de phases de repos métabolique
- stress chronique → cortisol → frein à la lipolyse
Le patient n’atteint jamais l’état FAT ADAPTED / FAT BURNING.
B : Manque d’activité physique
Le corps humain est fait pour bouger. Sans mouvement :
- La masse musculaire diminue.
- La graisse devient un carburant inaccessible.
C️ : Erreurs techniques initiales
- sleeve trop large dès le départ
- calibration insuffisante
D️ : Complications tardives
- twist
- sténose
- ascension thoracique de la sleeve : → hyperpression endoluminale → dilatation → reflux
E️ : Médicaments
- antidépresseurs
- traitements favorisant la prise de poids
Que faire en cas d’échec d’une sleeve ? Quelle est votre stratégie face à un patient en reprise pondérale après Sleeve gastrectomie ?
Réponse Dr Vincenzo SALSANO :
« Analyse avant action. Toujours.
La première étape est un bilan complet avec l’équipe pluridisciplinaire :
- diététique
- psychologie
- activité physique
Dans la majorité des cas, l’échec est lié à une rupture de suivi. »
Médicaments (GLP-1) ou chirurgie ? Les analogues du GLP-1 sont-ils une alternative en cas de reprise de poids après Sleeve gastrectomie ?
Réponse Dr Vincenzo SALSANO :
« Ils peuvent être une aide transitoire, mais :
- coût élevé ( 300- 400 € par mois )
- efficacité dépendante de la durée du traitement
- risque de dépendance thérapeutique
La chirurgie reste la solution la plus efficace, durable et hormonale, lorsqu’elle est bien indiquée. »
Quelle chirurgie de révision après l’échec d’une Sleeve Gastrectomie ?
Réponse Dr Vincenzo SALSANO :
« Nous avons plusieurs options (2 Options sont les plus pratiquées) :
1. Re-Sleeve avec bipartition du transit (SG-RY-TB – procédure de Santoro)
Ma stratégie de référence dans la majorité des cas est proposer une Bipartition ou procédure de Santoro
Sleeve gastrectomie avec bipartition du transit (SG‑RY‑TB)
Pourquoi ?
- double restriction : mécanique (recalibrage de la sleeve), hormonale (iléale break).
- baisse de l’hyperpression intra gastrique car la vidange gastrique est double
- amélioration du reflux gastro œsophagien
- stimulation Hormonale durable des cellule L et production hormones coupe-faim (GLP-1, PYY, FGF-19 , Oxyntomoduline )
Avantages par rapport au bypass classique :
- pas de dumping syndrome
- pas d’hypoglycémies ( pas de pic de glycémie et insulinémie )
- tube digestif et voie biliaire accessibles à l’endoscopie
- moins de carences
2. Bypass gastrique en Y (RYGBP) après échec de Sleeve
Indiqué surtout en cas de reflux sévère invalidant avec œsophagite grade C/D.
Sleeve gastrectomie avec bipartition du transit (SG‑RY‑TB)
Résultats efficaces sur le reflux, mais avec plusieurs inconvénients :
- dumping
- hypoglycémies
- malabsorption
- tube digestif exclu »
Et l’échec du bypass, peut-on revenir en arrière ?
Dr SALSANO :
« Oui, mais les solutions sont limitées et complexes :
- recalibrage de la poche ou de l’anastomose ( par voie chirurgicale ou endoscopique )
- allongement de l’anse biliaire (avec prudence)
- en cas de dumping sévère : transformation en sleeve puis bipartition du transit. »
Conclusion
- L’obésité n’est pas un échec personnel.
- La reprise de poids n’est pas une faute.
- La chirurgie bariatrique n’est pas un acte ponctuel, mais un parcours de vie.
La sleeve gastrectomie n’est pas une impasse, mais parfois une première étape. Entre les mains d’une équipe expérimentée, la chirurgie de révision devient une seconde chance métabolique, personnalisée, raisonnée et durable.
Vous avez été opéré d’une sleeve depuis 2010 et vivez une reprise de poids ou un reflux ?
Un avis spécialisé peut tout changer : parcours personnalisé, basé sur votre histoire, votre génétique et votre métabolisme.
Consultation présentielle ou vidéo avec le dr Salsano et son équipe.
