Interview du Dr Vincenzo Salsano, chirurgien digestif, spécialiste de la chirurgie de l’obésité et de la chirurgie métabolique à Montpellier
À partir du 15 juin 2026, la France entre dans une nouvelle ère de la prise en charge de l’obésité.
Deux traitements médicaux de l’obésité, Wegovy® et Mounjaro®, vont être partiellement remboursés par l’Assurance Maladie dans des indications précises : obésité morbide avec IMC supérieur ou égal à 40 kg/m², ou obésité sévère avec IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² associée à au moins une comorbidité.
Ces traitements, administrés par injection hebdomadaire, appartiennent à la famille des analogues hormonaux du GLP-1, ou à des traitements combinés agissant sur plusieures voies métaboliques.
Ils diminuent l’appétit, ralentissent la vidange gastrique, augmentent la satiété et permettent une perte de poids significative chez de nombreux patients.
Mais une question se pose désormais : ces traitements vont-ils remplacer la chirurgie bariatrique ?
Pour le Dr Vincenzo Salsano, chirurgien digestif et spécialiste de la chirurgie de l’obésité, la réponse est plus subtile.
Le modèle ancien est probablement terminé. Mais la chirurgie, elle, n’est pas morte! Elle entre dans une nouvelle phase : plus métabolique, plus ciblée, plus personnalisée.
1. Dr Salsano, pouvez-vous nous donner un aperçu général des traitements médicamenteux comme Wegovy® et Mounjaro® ?
Dr Salsano :
Oui, bien sûr. Wegovy® (sémaglutide) et Mounjaro® (tirzépatide) sont deux médicaments injectables qui agissent sur le système hormonal pour aider à réguler l’appétit, augmenter la sensation de satiété, et ralentir la vidange gastrique. Ils permettent ainsi une perte de poids progressive, mais durable, chez des patients pour qui la modification du mode de vie seul ne suffit pas.
Ces traitements s’inscrivent dans une approche globale, c’est-à-dire qu’ils ne remplacent en aucun cas une alimentation équilibrée, une activité physique adaptée ou un suivi médical régulier. Mais ils peuvent être une aide précieuse, notamment dans les cas d’obésité sévère ou de surpoids compliqué (hypertension, diabète, syndrome d’apnée du sommeil, etc.).
1. Docteur Salsano, avec l’explosion du traitement médical de l’obésité, allez-vous devoir changer de métier ?
Dr Salsano :
La question peut faire sourire. Elle contient même une pointe d’ironie. Pendant des années, les chirurgiens bariatriques ont été considérés comme les seuls capables d’obtenir une perte de poids majeure et durable chez les patients souffrant d’obésité sévère ou morbide.
Aujourd’hui, l’arrivée de Wegovy® et de Mounjaro® change profondément la situation. Aux États-Unis, ces traitements sont devenus un phénomène médical, médiatique et économique. En Europe et en France, leur usage progresse rapidement. Avec leur remboursement partiel en France, il est évident que la demande va encore augmenter.
Alors oui, l’ancien modèle est mort. Le modèle qui disait : “échec du régime, échec du sport, donc chirurgie” est dépassé. Il ne correspond plus à la réalité de 2026. Mais cela ne signifie pas que la chirurgie bariatrique est morte. Elle est blessée, transformée, probablement bousculée, mais elle reste indispensable.
Ce qui va disparaître progressivement, c’est la chirurgie bariatrique automatique de première intention chez certains patients qui peuvent désormais bénéficier d’un traitement médical bien conduit.
En revanche, deux grandes indications chirurgicales vont rester majeures.
La première est la chirurgie de rattrapage après échec ou complication d’une chirurgie bariatrique antérieure : reprise de poids, reflux gastro-œsophagien sévère, hernie hiatale, dilatation de sleeve, complications anatomiques ou métaboliques.
La deuxième est la chirurgie métabolique après échec du traitement médical de l’obésité.
Autrement dit, le métier du chirurgien ne disparaît pas. Il change. Le chirurgien de l’obésité de demain ne sera plus seulement un chirurgien de restriction gastrique (sleeve , by pass). Il devra devenir un chirurgien du métabolisme (sleeve avec Bipartition du transit, Sadi-S).
2. Pourquoi les patients qui demandaient autrefois une opération réclament-ils aujourd’hui Wegovy® ou Mounjaro® ?
Dr Salsano :
Il y a encore quelques années, les cabinets de chirurgie bariatrique recevaient de nombreux patients avec des IMC parfois limites, qui espéraient entrer dans les critères de prise en charge chirurgicale.
Certains étaient prêts à tout pour être considérés comme opérables : insister sur les comorbidités, dramatiser leur situation, parfois même modifier leur poids déclaré.
Aujourd’hui, une partie de ces mêmes patients ne demande plus une sleeve ou un bypass. Ils demandent un traitement médical.
Pourquoi ?
D’abord parce que le traitement médical fait moins peur. Une injection hebdomadaire paraît beaucoup moins inquiétante qu’une opération. Il n’y a pas de bloc opératoire, pas d’anesthésie générale, pas de fistule, pas d’hémorragie postopératoire, pas de réintervention en urgence.
La chirurgie bariatrique reste très efficace, mais elle reste un acte invasif. Même dans les meilleures mains, même avec une équipe expérimentée, le risque zéro n’existe pas.
Ensuite, le traitement médical bénéficie d’un vent médiatique considérable. Il est porté par les laboratoires, par les réseaux sociaux, par des célébrités, par l’idée séduisante qu’une injection pourrait enfin contrôler l’appétit, les compulsions et l’angoisse de grossir.
Enfin, le remboursement partiel change l’équation économique. Pour beaucoup de patients, un traitement qui semblait inaccessible devient envisageable.
Mais il faut rester lucide. Le traitement médical de l’obésité n’est pas une baguette magique. Il fonctionne chez de nombreux patients, mais pas chez tous. Il peut permettre une perte de poids de 15 à plus de 20 % du poids initial selon les molécules et les profils. C’est considérable. Mais cela reste souvent inférieur aux résultats obtenus par certaines chirurgies bariatriques ou métaboliques.
La vraie question est donc la suivante : le traitement médical sera-t-il une béquille ou un levier ?
S’il est utilisé comme une béquille, le patient risque de dépendre durablement du médicament, parfois à vie.
S’il est utilisé comme un levier, il peut devenir une opportunité extraordinaire : perdre du poids, reprendre confiance, bouger davantage, reconstruire de la masse musculaire, modifier son alimentation, diminuer les produits sucrés et industriels, reprendre le contrôle de sa trajectoire métabolique.
Le médicament peut ouvrir une porte. Mais c’est le changement global du mode de vie qui permet de traverser durablement cette porte.
3. Que se passe-t-il après l’arrêt de Wegovy® ou Mounjaro® ?
Dr Salsano :
C’est probablement l’une des questions les plus importantes.
L’obésité est une maladie chronique. Elle ne disparaît pas parce qu’un patient a perdu 15, 20 ou 25 kg. Les mécanismes biologiques qui favorisent la reprise pondérale restent souvent présents : faim, adaptation métabolique, compulsions, hyperphagie, baisse de dépense énergétique, environnement alimentaire défavorable.
Avec la chirurgie, nous savons que l’effet peut s’atténuer avec le temps. Certaines sleeves se dilatent. Certains patients reprennent du poids à 5 ou 10 ans. Certaines habitudes alimentaires reviennent. Mais la chirurgie laisse une modification anatomique et fonctionnelle durable.
Avec le traitement médical, l’effet est essentiellement pharmacologique. Tant que le médicament agit, il freine l’appétit, augmente la satiété et diminue souvent l’envie de manger. Quand on arrête, ce frein peut progressivement disparaître.
Il faut donc s’attendre à une reprise pondérale chez une proportion importante de patients, en particulier ceux qui présentent une obésité sévère ou morbide, c’est-à-dire précisément ceux qui entrent dans les critères de remboursement.
Cela ne veut pas dire que le traitement est inutile. Au contraire. Mais il faut être honnête avec les patients : l’objectif ne doit pas être seulement de perdre du poids pendant 12 ou 15 mois. L’objectif est de construire une stratégie durable.
Chez certains patients, notamment en surpoids ou en obésité modérée, un traitement médical accompagné d’une transformation réelle du mode de vie pourra suffire. Chez d’autres, en cas de reprise pondérale après arrêt, d’inefficacité ou de résistance au traitement, il faudra envisager une autre étape : la chirurgie métabolique.
Dans ce cas, Wegovy® ou Mounjaro® pourront être considérés comme un traitement néoadjuvant, c’est-à-dire une première étape avant une intervention chirurgicale plus durable.
4. Qu’est-ce que le traitement médical néoadjuvant de l’obésité ?
Dr Salsano :
Le terme “néoadjuvant” vient de l’oncologie.
Dans certains cancers, on réalise une chimiothérapie ou une radiothérapie avant l’intervention chirurgicale afin de réduire la tumeur, améliorer les conditions opératoires et optimiser le résultat final. On peut appliquer la même logique à l’obésité.
Un traitement médical néoadjuvant de l’obésité consiste à utiliser Wegovy®, Mounjaro® ou demain d’autres molécules comme la rétatrutide avant une chirurgie métabolique.
L’objectif n’est pas forcément de remplacer l’opération. L’objectif est de préparer le patient.
Chez un patient en super-obésité ou en obésité morbide, une perte de poids initiale peut améliorer les conditions opératoires, diminuer certains risques anesthésiques et chirurgicaux, réduire l’inflammation métabolique, améliorer la mobilité, et permettre d’aborder la chirurgie dans de meilleures conditions.
Cela suppose une information claire du patient. Il ne s’agit pas de lui faire croire que le médicament est toujours l’étape finale. Il faut expliquer que, dans certains cas, le traitement médical est la première marche d’un parcours plus complet.
Le TMO néoadjuvant pourrait donc devenir une indication majeure dans les prochaines années : préparer les patients les plus complexes à une chirurgie métabolique plus efficace et plus sûre.
5. Que faire en cas de résistance ou d’inefficacité du traitement médical ?
Dr Salsano :
Tous les patients ne répondent pas de la même façon. Certains perdent rapidement du poids. D’autres perdent peu. Certains tolèrent très bien le traitement. D’autres présentent des nausées, vomissements, troubles digestifs, fatigue, perte musculaire ou effets secondaires limitant la poursuite.
En cas d’efficacité insuffisante avec une molécule, il est possible de discuter un changement de traitement, par exemple passer du sémaglutide à la tirzépatide, ou inversement en cas d’intolérance.
La tirzépatide agit sur deux voies hormonales, GLP-1 et GIP. D’autres molécules sont en développement, notamment des triples agonistes qui pourraient agir sur GLP-1, GIP et glucagon. La rétatrutide fait partie des traitements les plus attendus.
L’industrie pharmaceutique travaille déjà sur de nombreuses molécules. Le marché de l’obésité est devenu l’un des plus importants de la médecine moderne.
Mais il faut garder une vision médicale, pas seulement pharmacologique.
Si un patient ne répond pas au traitement, si la perte de poids est insuffisante, si la reprise est rapide après l’arrêt, ou si le traitement doit être interrompu pour mauvaise tolérance, il faut savoir réorienter.
L’échec du traitement médical ne doit pas être vécu comme une faute du patient. C’est parfois simplement le signe que la maladie est trop sévère, trop ancienne, trop complexe, ou que les mécanismes hormonaux et comportementaux nécessitent une autre stratégie.
C’est dans ce contexte que la chirurgie métabolique peut retrouver une place centrale.
6. Peut-on utiliser Wegovy® ou Mounjaro® après une chirurgie bariatrique (traitement adjuvant) ?
Dr Salsano :
Oui, et c’est probablement l’une des indications les plus intéressantes du traitement médical de l’obésité.
On peut parler ici de traitement adjuvant : le traitement médical adjuvant est utilisé après une chirurgie pour rattraper une perte de poids insuffisante, contrôler une reprise pondérale ou accompagner une récidive de l’obésité.
Prenons un exemple clinique typique : une patiente opérée d’une sleeve gastrectomie il y a plusieurs années a très bien perdu du poids initialement. Son IMC est revenu à la normale. Puis, avec le temps, deux grossesses, des difficultés personnelles, une baisse d’activité physique et une modification du comportement alimentaire, elle reprend 24 kg.
Le bilan montre une dilatation de la sleeve, une hernie hiatale, un reflux gastro-œsophagien et un profil alimentaire devenu plus sucré, plus compulsif. Il y a quelques années, on aurait probablement proposé rapidement une conversion chirurgicale, souvent vers un bypass gastrique.
Aujourd’hui, on peut discuter une autre stratégie : introduire un traitement médical de l’obésité pour relancer la perte pondérale, diminuer les compulsions et améliorer la situation métabolique, tout en traitant médicalement le reflux par IPP.
Mais cette stratégie n’exclut pas la chirurgie.
Si le patient présente une hernie hiatale importante, un reflux sévère ou une anomalie anatomique, la chirurgie reste nécessaire. Le traitement médical peut alors être utilisé comme adjuvant temporaire, ou comme préparation à une chirurgie de correction plus complète.
C’est une nouvelle logique : ne plus opposer médicament et chirurgie, mais les utiliser au bon moment.
7. Quel est le meilleur traitement hormonal de l’obésité récidivante ?
Dr Salsano :
La réponse peut surprendre. Le meilleur traitement hormonal de l’obésité n’est peut-être pas uniquement un médicament.
Un traitement hormonal idéal devrait agir sur plusieurs hormones intestinales : GLP-1, PYY, FGF-19, oxyntomoduline. Il devrait améliorer la satiété, diminuer les compulsions, agir sur le métabolisme glucidique et lipidique, et surtout stimuler une réponse hormonale naturelle après les repas.
Or, cette logique existe déjà en chirurgie métabolique. C’est précisément l’intérêt des procédures de type sleeve, plus, notamment la sleeve avec bipartition du transit.
La sleeve classique agit principalement par restriction gastrique et diminution de la ghréline. Elle réduit la capacité de l’estomac et diminue l’appétit. Mais son effet hormonal reste limité par rapport à des procédures qui modifient plus profondément le contact entre les aliments et l’intestin distal.
La bipartition du transit ajoute un effet métabolique. Elle permet à une partie des aliments d’arriver plus rapidement au niveau de l’iléon distal, zone très riche en cellules endocrines intestinales. Ce contact alimentaire stimule la production d’hormones comme GLP-1, PYY, oxyntomoduline et FGF-19.
Autrement dit, là où le médicament injecte une hormone ou stimule un récepteur, la chirurgie métabolique cherche à restaurer une réponse hormonale naturelle déclenchée par le repas.
C’est une différence fondamentale.
Dans certaines situations, notamment après échec d’une sleeve, reprise pondérale, reflux, hernie hiatale ou dilatation gastrique, une chirurgie métabolique de type Sleeve Plus avec Bipartition du Transit peut représenter une option très intéressante.
Elle ne doit pas être présentée comme une solution miracle. Elle nécessite une expertise chirurgicale, une sélection rigoureuse des patients, un suivi nutritionnel et biologique, et davantage d’études à long terme.
Mais elle incarne probablement une partie du futur de la chirurgie de l’obésité : moins restrictive, plus hormonale, plus métabolique, plus iléal.
Conclusion : la chirurgie bariatrique n’est pas morte, elle change de rôle
L’arrivée du remboursement de Wegovy® et Mounjaro® en France marque un tournant historique.
Pour la première fois, des traitements médicaux permettent une perte de poids suffisamment importante pour concurrencer certaines indications de chirurgie bariatrique de première intention. Il serait absurde de le nier.
Oui, le nombre d’interventions bariatriques de première intention va probablement continuer à diminuer.
Oui, certains patients qui auraient demandé une sleeve ou un bypass il y a dix ans choisiront aujourd’hui un traitement médical.
Oui, l’ancien modèle est terminé.
Mais la chirurgie n’est pas morte.
Elle va se concentrer sur des indications plus complexes, plus métaboliques et plus personnalisées : échecs du traitement médical, reprises pondérales, complications après sleeve ou bypass, reflux sévère, super-obésité, chirurgie de révision, chirurgie métabolique hormonale.
Le futur de l’obésité ne sera pas “médicament contre chirurgie”. Le futur sera une médecine métabolique intégrée.
Nutrition, activité physique, traitement médical, accompagnement psychologique, construction musculaire, chirurgie métabolique : chaque outil doit être utilisé au bon moment, chez le bon patient, avec le bon objectif.
Le vrai progrès n’est pas de remplacer le chirurgien par une injection.
Le vrai progrès est de comprendre que l’obésité est une maladie chronique, complexe, hormonale, comportementale et métabolique, qui mérite une stratégie durable, personnalisée et évolutive.
Le chirurgien de demain ne sera pas moins utile.
Il devra simplement être plus métabolique, plus sélectif et plus intégré dans le parcours global du patient.
Le remboursement de Wegovy® et Mounjaro® ne signe pas la mort de la chirurgie bariatrique. Il signe la fin de l’ancien modèle. L’avenir appartient à une médecine métabolique intégrée : traitement médical, activité physique, nutrition, suivi à long terme et chirurgie métabolique personnalisée.
