Chirurgie du reflux gastro-œsophagien (RGO) et hernie hiatale à Montpellier

Comprendre le reflux gastro-œsophagien

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond à la remontée anormale du contenu de l’estomac vers l’œsophage.
Il est lié à un dysfonctionnement du sphincter inférieur de l’œsophage, une valve naturelle qui empêche normalement ces remontées.
Chez de nombreux patients, le reflux est associé à une hernie hiatale, situation dans laquelle une partie de l’estomac remonte dans le thorax, favorisant et aggravant les symptômes.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) et la hernie hiatale sont des affections fréquentes, le plus souvent prises en charge par un traitement médicamenteux visant à réduire l’acidité de l’estomac et à soulager les symptômes.

Chez certains patients, cependant, ces traitements ne suffisent pas à contrôler durablement le reflux.

Dr Vincenzo Salsano précise :

« Lorsque le reflux est lié à une anomalie anatomique, comme une hernie hiatale, la chirurgie peut permettre de corriger la cause du reflux et de restaurer une barrière anti-reflux efficace. »

La chirurgie anti-reflux constitue aujourd’hui une option thérapeutique reconnue, proposée après un bilan spécialisé, chez des patients soigneusement sélectionnés.

Quels sont les symptômes du reflux gastro-œsophagien et de la hernie hiatale ?

Le reflux gastro-œsophagien peut provoquer des symptômes très variables :

• Brûlures (pyrosis).
• Régurgitations acides ou alimentaires.
• Toux chronique, inhalations, pneumopathies.
• Difficultés à avaler (dysphagie).
• Douleurs thoraciques ou épigastrique.
• Anémie liée à des micro-saignements digestifs.
• Saignements digestifs.
• Complications rares : volvulus gastrique.

Lorsque ces symptômes deviennent chroniques ou impactent la qualité de vie, un avis spécialisé est recommandé.

Quelles sont les solutions si le reflux gastro-œsophagien persiste malgré les médicaments ?

Le traitement du reflux repose le plus souvent sur des médicaments destinés à réduire l’acidité de l’estomac, appelés inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Ces traitements permettent généralement :

• De diminuer l’acidité gastrique.
• De soulager les brûlures.
• De protéger l’œsophage.

Cependant, chez certains patients, le reflux ne passe pas malgré les médicaments, ou les symptômes réapparaissent dès l’arrêt du traitement. Cela s’explique par le fait que ces médicaments :

• Ne corrigent pas une hernie hiatale.
• Ne restaurent pas le sphincter inférieur de l’œsophage.
• N’agissent pas sur la cause mécanique du reflux.

Dans ces situations bien précises, un traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien peut être envisagé, après un bilan spécialisé.

Quand faut-il opérer un reflux gastro-œsophagien ?

Une intervention peut être proposée lorsque :

• Les symptômes évoluent depuis plusieurs années.
• Un traitement par médicaments (IPP) est nécessaire en continu.
• Le reflux réapparaît à l’arrêt du traitement.
• Une hernie hiatale est identifiée.
• Des complications sont présentes (œsophagite, anémie, endobrachyœsophage).

La chirurgie du RGO/GERD peut constituer un traitement curatif, pas seulement symptomatique. Une évaluation médicale complète permet de déterminer si la chirurgie est appropriée. S’il est prise en charge trop tard, les complications suivantes peuvent survenir :

• Aggravation des lésions.
• Dépendance médicamenteuse.
• Complications œsophagiennes.
• Diminution de l’efficacité future.

L’approche de l’équipe du Dr SALSANO à la Clinique Clementville :

« Ne pas attendre l’échec complet du traitement médical pour se faire opérer de Fundoplicature de Nissen ou Toupet »

En quoi consiste l’opération du reflux gastro-œsophagien ?

L’opération du reflux du reflux gastro-œsophagien est réalisée par cœlioscopie, une technique mini-invasive.

Les deux techniques les plus utilisées sont la fundoplicature de Nissen ou de Toupet. Elles ont pour objectifs :

• De restaurer une barrière anti-reflux efficace.
• De supprimer les remontées acides.
• De corriger la hernie hiatale lorsqu’elle est présente.
• De restaurer une anatomie normale.

Le choix de la technique dépend du bilan préopératoire et du fonctionnement de l’œsophage.

Technique Fundoplicature selon Toupet à 270

Quelles sont les suites opératoires ?

Les suites opératoires sont le plus souvent simples. Dans certains cas, des symptômes transitoires peuvent apparaître dans les semaines suivant l’intervention dans 10% des cas, tels que :

• Ballonnements.
• Difficultés à éructer.
• Gêne légère à la déglutition.

Ces manifestations sont généralement temporaires et s’estompent progressivement au fil des mois. Les complications graves sont rares (<1%), en particulier lorsque l’intervention est réalisée dans un centre spécialisé par une équipe expérimentée.

Quels patients atteints de reflux peuvent être orientés vers une chirurgie ?

1. Patients présentant une inflammation de l’œsophage
(Mise en évidence lors d’un examen endoscopique). En particulier lorsque le traitement médicamenteux est mal toléré ou insuffisant.

2. Patients atteints d’un endobrachyœsophage (EBO / Barrett), lésion pré-cancéreuse
Cette situation nécessite une prise en charge attentive. La chirurgie peut permettre de :

• De réduire durablement le reflux.
• De protéger la muqueuse de l’œsophage.
• De limiter l’évolution des lésions.

3. Patients dépendants aux IPP depuis des années
Lorsque les médicaments doivent être pris depuis plusieurs années, la chirurgie peut être envisagée afin d’éviter un traitement à vie.

4. Patients chez qui les médicaments ne contrôlent pas les symptômes
Malgré un traitement bien conduit, les symptômes peuvent persister. Un bilan spécialisé permet alors de discuter d’une autre option thérapeutique.

5. Patients présentant des régurgitations importantes
La régurgitation est une indication chirurgicale majeure. Les IPP n’y sont souvent pas efficaces.

Quels patients ne doivent pas être opérés ?

La chirurgie n’est bénéfique que si l’indication est bien posée. Elle n’est généralement pas recommandée en cas de :

• Troubles sévères de la motricité œsophagienne : risque élevé de dysphagie postopératoire.
• Œsophage hypersensible sans reflux réel : pH normal + pas de hernie, Symptômes fonctionnels. La chirurgie n’améliore pas ces patients.
• Absence de lien entre les symptômes et le reflux : Si les examens sont normaux → prudence.

C’est pourquoi un bilan préopératoire rigoureux est indispensable.

Faut-il se faire opérer d’une Hernie hiatale ?

Quel bilan faut-il effectuer avant une chirurgie du reflux gastro-œsophagien ?

Avant toute intervention, plusieurs examens peuvent être réalisés :

1. Endoscopie (EOGD) : Œsophagite. Barrett. Hernie.
2. ransit baryté (TOGD) : Dynamique. Déglutition.
3. pH-métrie 24 h : Quantifie l’acidité. Score de De Meester.
4. Impédancemétrie : Reflux non acide / biliaire.
5. Manométrie : Motricité œsophagienne.
6. Scanner thoraco-abdominal avec double opacification IV et orale : Cartographie anatomique.

Ce bilan permet de confirmer le diagnostic et d’adapter la stratégie chirurgicale.