Interventions chirurgicales Hernie inguinale
Il existe deux types d’interventions chirurgicales.
Cure hernie inguinale avec pose de prothèse par voie antérieure, ouverte, conventionnelle
- Intervention de Lichtenstein, Rutkov et Robbins :
Dans les techniques de pose de plaque de voie antérieure sans tension (Lichtenstein et similaires), on aborde la région inguinale par une incision de 5 à 8 cm : la dissection de l’hernie et de son sac est faite à travers le réseau nerveux du canal inguinal, puis la plaque est mise en place sous le fascia de l’oblique externe sans ouvrir le fascia transversalis.
- Intervention de Rives :
Dans la technique de Rives, la région inguinale est abordée également par une incision inguinale par voie antérieure. La procédure est plus délicate du fait d’une dissection encore plus profonde mais philosophiquement plus séduisante : la plaque est placé dans l’espace prépéritonéal (sous le fascia transversalis) pour couvrir toutes les possibles zones de faiblesse.
Cure hernie inguinale par voie postérieure, mini invasive, par voie laparoscopique
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TAPP : Trans Abdominale PréPéritonéale
La technique TAPP consiste à passer d’abord dans la cavité abdominale puis disséquer la région inguinale : elle permet de traiter toute type d’hernie.
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TEP : Totalement Extra Péritonéale.
Dans la technique TEP on utilise l’abord direct de l’espace prépéritonéal : l’opération se déroule dans l’espace entre les muscles et le péritoine, sans passer dans la cavité abdominale.
La chirurgie laparoscopique n’est rien d’autre que la réalisation du concept de Rives par les nouvelles technologies mini invasives : la plaque est placée par voie postérieure dans l’espace prépéritonéale (sous le fascia transversalis) dans le but de couvrir toutes les possibles zones de faiblesse.
Un câble fibre optique avec une caméra est introduit à travers une incision d’un centimètre, les instruments de travail sont introduits par deux autres incisions de 5-10 mm.
L’intérêt principal est surtout de ne pas traverser le réseau nerveux du canal inguinal, générateur de douleurs chroniques et de troubles sexuels :
- complication infectieuse : infection de la plaque. L’incidence d’infection de filet semble être inférieure en laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte,
- douleurs chroniques post-opératoires, inguinodynie (inferieure en laparoscopie 9% versus 30%),
- atrophie testiculaire,
- lésions vasculaires ou viscérales (plus fréquentes en chirurgie laparoscopique si le chirurgien n’as pas fait sa courbe d’apprentissage).
Récidive après cure hernie inguinale
L’utilisation des plaques prothétiques a permit de réduire le taux de récidive qui était inacceptablement élevé.
Quelle que soit la technique utilisée , il y a un risque de récidive. Il est passé de 10-15 % à 1-5% par rapport aux année 80.
Ce problème peut survenir à distance de l’intervention mais parfois aussi assez précocement si il se produit un glissement de la prothèse.
Ce glissement peut être provoque par la reprise trop précoce de l’activité physique avec efforts intenses ou par des conditions locales défavorables
Cure hernie technique traditionnelle versus Laparoscopie
Cure hernie technique traditionnelle Lichtenstein
- Les techniques ouvertes rassemblent les avantages d’être simples, faciles à apprendre, réalisables en anesthésie locale et en ambulatoire avec un taux de récidive de 1 à 1,5% entre les mains de chirurgiens non experts.
- Les résultats à cinq ans d’une étude randomisée multicentrique comparant les deux approches montrent que les récidives sont significativement mois fréquentes après Lichtenstein ( 1,2%) que après TEP (2,4 % )
- Par contre, elles sont incontestablement génératrices de douleurs chroniques ( 30% dans une étude de cohorte historique de 351 patients suivi pendant 1 ans).
Cure hernie technique mini invasive Laparoscopie TEP
La technique laparoscopique nécessite une courbe d’apprentissage plus longue et doit être réalisée que par des chirurgiens experts.
- Le taux de récidive après cure de hernie par laparoscopie est selon les études de 2 ,4 % ( Eklund AS, Montgomery AKetude randomisé Low recurrence rate after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair. Ann Surg 2009 ; 249:33-8)
- Ce taux de 2,4 % est opérateur-dépendant pour la TEP. Dans notre expérience ce taux est comparable à celui de la technique Lichtenstein
- Le temps opératoire surtout en cas d’hernie bilatérale est plus court de celui de la technique classique.
- La chirurgie laparoscopique génère dans l’ensemble moins de douleurs chroniques ( choix de fixation de non fixation du filet pourrait jouer aussi un rôle dans le but de réduire la douleur postopératoire à distance).
- La prévalence de la douleur chronique après une cure d’hernie laparoscopique totalement extrapéritonéale était de seulement 9,2% dans une étude de Hong Kong.
Les avantages de la réparation par voie laparoscopique incluent le bénéfice esthétique, un retour plus rapide aux activités courants , au travail et à l’activité physique, moins de douleurs chroniques à distance
| Hernie de l’aine dr Vincenzo Salsano Montpellier dernière mise à jours février 2020 |
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