Sleeve Gastrectomie

Présentation de la sleeve gastrectomie 

Il s’agit d’une technique de Chirurgie de l’obésité dite «bariatrique.

Elle a pour objectif la perte de poids du patients obèse.

La Sleeve Gastrectomie consiste à réduire la capacité gastrique :

• On enlève définitivement les 2/3 du volume gastrique et on laisse un estomac en forme de tube grâce à un agrafage (section) sur toute la hauteur de la grande courbure gastrique (environ 25 à 30 cm).
• La pièce opératoire est confiée aux anatomopathologistes pour l’analyse.
• La taille de l’estomac qui est laissé en place est variable en fonction du tube de calibrage. Cette bougie est introduite au cours de l’opération par la bouche dans l’œsophage et dans l’estomac par les anesthésistes. Nous utilisions une bougie de 36 Fr (calibre aux alentours de 2 cm de diamètre) qui assure un maximum de régularité dans la confection de la ligne d’agrafage.
• Il s’agit d’une technique fiable avec un taux de reprises opératoires faibles ( 1-2% ) dans les mains d’opérateurs avec expertise décennale.
• La morbidité globale de la sleeve gastrectomie – à court et long terme -est de 9%.
• La mortalité est de 0,20 % (étude mortalité sur 143.449 patients opérés en France-entre 2007- 2012 données PSMI FRANCE= ω lien )

Réduction Volume Gastrique :Le volume de l’estomac restant est de l’ordre de 100-150 ml après l’opération de Sleeve Gastrectomie (la taille d’une banane).

Effet hormonale de la Sleeve Gastrectomie

La méta analyse de McCarty ( Ann Surg 2020 ) confirme que la Sleeve Gastrectomie s’accompagne à un effet hormonale

Les niveaux de Ghréline ( hormone qui stimule l’appétit ) à jeun diminuent, tandis que le GLP-1 et le PYY ( hormones anorexigènes ) postprandiaux augmentent après la sleeve gastrectomie.

Le suivi du patient est moins lourd que dans les autres techniques :

Il consistera à évaluer les résultats en termes de perte de poids en excès, de réduction de l’ IMC (jusqu’à des valeurs de normalité/surcharge pondérale) et d’amélioration voire de disparition des autres graves pathologies liées à l’obésité (diabète type II , hypertension artérielle, trouble du taux de cholestérol et/ou des triglycérides, syndrome d’apnée du sommeil).

Voir l’intervention en vidéo sur Youtube

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Avantages de la sleeve gastrectomie

• Intervention généralement faite complètement sous laparoscopie (cœlioscopie).
  • Niveau de sécurité comparable à l’anneau avec un taux de conversion en laparotomie faible (même chez les patients super-obèses, de sexe masculin).
• Il n’y a pas de mise en place de corps étranger, contrairement à l’anneau gastrique.
  • Les agrafes utilisées sont généralement bien intégrées au bout de quelques mois : elles sont identiques à celles utilisées dans tout autre chirurgie abdominale.
• La Sleeve gastrectomie ne cause aucune malabsorption.
  • Il s’agit d’une intervention très physiologique.
  • Il n’y a pas de modification du reste du tube digestif, ni de la digestion.
  • La Sleeve Gastrectomie génère moins de carences vitaminique bien que une supplémentation vitaminique (vit B1 , B6 , B9 , B12 , Fer) soit souhaitable comme démontre la littérature (lien bibliographie).
  • Il n’y a pas d’impact sur l’efficacité et le dosage de vos traitements ( si vous prenez des médicaments ou la pilule contraceptive).
  • Le tube digestif reste accessible à toute investigation endoscopique.
  • Le risque de dumping syndrome précoce ou tardif est minimale ( lien )
• Le confort alimentaire est meilleur par rapport à l’anneau gastrique ( lien ), car il n’y a pas la sensation de blocage avec vomissements fréquents.
  • Dans la sleeve gastrectomie, la réduction de calibre (volume) de l’estomac est régulière le long du tube : une alimentation quasi-normale, bien que de quantité réduite, est possible. Bibliographie
• Il n’y a pas les risques liés aux coutures (anastomoses) digestives : pas de fistules anastomotique ou de sténoses tardives / ulcères que l’on retrouve dans le By-pass.
• Il n’y a pas les risques de reprise opératoire pour hernie interne à long terme à la contrairement au LRYGBP – By-Pass – Gastrique )
• La sleeve gastrectomie permet de traiter les comorbidités liés à l’obésité avec une efficacité comparable au Gastric By-Pass
  • Disparition et/ou contrôle des comorbidités après Sleeve :
    • diabète.
    • hypertension.
    • syndrome apnée du sommeil.
    • dyslipidémie.
• Les résultats en termes de perte de poids apparaissent supérieurs à ceux que peut assurer la pose d’un anneau gastrique et sont comparables à ceux d’une opération plus sophistiquée comme le Gastric By-Pass. bibliographie
• La Sleeve Gastrectomie est une opération évolutive, au moins autant que l’anneau : en cas de reprise de poids ou de perte de poids insuffisante ou d’apparition de reflux invalidant – GERD- nous pouvons réaliser la conversion en LRYGBP ( By-Pass Gastrique ) ou une dérivation bilio-pancréatique ( bibliographie )

Résultats

 Dans notre expérience ( sleeve gastrectomie à Montpellier 2006-2020 ) la perte d’excès de poids était supérieure à 60 % avec un recul de 3-5 ans et le contrôle, voire la disparition des comorbidités était comparable au Gastric By-Pass.

Ces chiffres sont très encourageants mais il faut préciser que la véritable valeur sur la perte de poids de toute intervention de chirurgie bariatrique s’apprécie généralement dix ans après l’opération.

La qualité de la vie à 10 ans chez les patients opérés d’une SLEEVE GASTRECTOMIE dépends de l’aggravation ou apparition » de novo » des symptômes d’un reflux gastro oesophagien.

Nous évaluons la perte de poids à chaque consultation en terme de :
– % EWL (pourcentage d’excès de poids perdu).
– % EBL (pourcentage d’excès d’ IMC perdu).

La perte de poids à moyen terme (3 ans) est estimé à plus de 60% de l’excès de poids (% EWL) et à plus de 75% de l’excès de IMC (%EBL).

Voici l’exemple d’une patiente obèse, diabétique, opérée d’une Sleeve Gastrectomie il y 3 ans :

Actuellement elle pèse 75 Kg : elle n’est plus diabétique et se déclare très satisfaite de son résultat et de sa qualité de vie.

– Les paramètres avant la Sleeve Gastrectomie :

Taille : 1,67 m ; Poids : 120 Kg ; Poids idéal selon Lorentz : 60 Kg.

Excès de poids (à perdre) : 60 Kg. ; IMC (en anglais BMI) : 43 Kg/m².

IMC idéal : 22,5 Kg/m² ; Excès de IMC : (43-22,5) = 20,5.

Diabète type II.

– Résultats à 5 ans de l’intervention :

Poids : 75 Kg ; Taille : 1,67 m ; Poids perdu : 45 Kg.

IMC : 26,8 Kg/m².

%EWL = (45 kg perdus/60kg à perdre ) = 75 %.

%EBL= (43 -26,8/20,5) = 79 %.

Disparition du diabète.

Les complications possibles

La Fistule est la complication post-opératoire plus redoutable de la Sleeve Gastrectomie :

Il s’agit d’une fuite de liquide digestif au niveau de la ligne d’agrafage (fuite de produits de contraste à l’opacification orale au TOGD/scanner).

Le taux est en moyenne de 3 %.

La formation d’un abcès sous diaphragmatique gauche, le tableau clinique de péritonite ou l’hémorragie précoce nécessitent généralement la ré intervention chirurgicale dans les 24-28 premières heures.

L’apparition d’une fistule est un événement difficilement prévisible. Le tableau clinique est variable, allant de la découverte fortuite à la péritonite post opératoire.

Les signes évocateurs sont les douleurs abdominales, les douleurs de l’épaule gauche (abcès sous phrénique), la fièvre, une dysphagie majeure d’apparition récente, des vomissements et surtout une tachycardie (> 120 bpm)

Une simple tachycardie postopératoire chez un obèse doit être prise au sérieux : il s’agit du signe clinique d’alerte le plus spécifique (FCVD = gestion des risques en chirurgie bariatrique)

Hémorragie post-opératoire précoce :

Taux 2,5% : Saignement : ligne d’agrafage, orifices des trocart, rate et ligament gastrosplénique.

Sténose :

Il s’agit d’ rétrécissement au niveau de l’estomac restant : ce risque est évalué à environ 3 %. Il est cause de vomissements prolongés dans le temps.

• Malgré l’utilisation d’une bougie de calibrage, la ligne d’agrafes peut présenter des irrégularités (aspect vrillé à la gastroscopie), une rupture a minima de l’agrafage peut passer inaperçue et favoriser l’apparition d’un rétrécissement.
• Si les problèmes de vomissements quotidiens ne se règlent pas avec une dilatation endoscopique, une nouvelle intervention chirurgicale à distance devient nécessaire.
• RGO : Les Symptômes de reflux gastro-œsophagien sont présent chez 1/3 des patients mais sont bien contrôlés avec le traitement médical.

Reflux gastro-œsophagien :

20 % des patients peuvent présenter un Reflux gastro œsophagien dans les suites immédiates d’une sleeve.

Les symptômes sont traités par IPP (omeprazole , Pantoprazole) avec une bonne réponse.

Ce RGO a tendance à diminuer, voire disparaître avec la perte de poids du patient.

En cas de RGO sévère un Gastric By Pass en Y peut être réalisé (lien bibliographie).

La mortalité de cette intervention est quasi nulle (0,20 %).

Nous estimons à l’heure actuelle que l’opération de Sleeve Gastrectomie , si elle est réalisée par des équipe expertes , présenté un niveau de sécurité très elévé avec un morbidité globale faible (bibliographie)

Les complications tardive de la Sleeve Gastrectomie :

• Dilatation du tube gastrique :
  • Elle est probablement liée à une malfaçon ou une calibration trop large au départ.
  • Si toute la grosse tubérosité a été enlevée en réalisant un tube étroit, la dilatation dans le temps est peu ou moins probable puisque les fibres musculaire de la petite courbure sont peu extensibles.
  • En revanche un tube gastrique trop large au niveau proximale (en laissant un aspect diverticulaire du fondus) pourrait théoriquement prédisposer à cette complication. Cet aspect se retrouve parfois dans les ré-intervention de sleeve gastrectomie après échec d’anneau.
• Reprise de poids :
  • Il est difficile d’attribuer la reprise à une dilatation de la gastroplastie qui reste un événement rare, par ailleurs des amaigrissements importants ont été obtenus avec une calibration relativement large.
  • La reprise de poids est plutôt mise sur le compte d’une déviance diététique avec une alimentation hyper calorique avec une texture pâteuse/lisse (milk shake), doublée d’une absence d’activité physique.