Sleeve gastrectomie avec bipartition du transit
Chirurgie Métabolique : Sleeve + by pass gastroileale avec bipartition du transit
Qu’est-ce que la Sleeve gastrectomie avec bipartition du transit (SG-TB) ?
La nouvelle frontière de la chirurgie métabolique
La bipartition du transit alimentaire (Transit Bipartition, TB) est une technique de chirurgie bariatrique et métabolique qui associe sleeve gastrectomie et bypass gastro-iléale. Elle agit à la fois sur la restriction mécanique (réduction du volume de l’estomac) et, surtout, sur une restriction fonctionnelle liée à l’activité hormonale de l’intestin grêle distal.
Il s’agit d’une méthode avancée de chirurgie métabolique privilégiée dans le traitement du diabète de type 2, même sans surpoids.
La restriction fonctionnelle : l’hypothèse Holoileum
Au-delà de la simple diminution de la capacité gastrique, la perte de poids et l’effet antidiabétique de la TB reposent sur une stimulation endocrinienne de l’iléon distal. Selon l’hypothèse “Holoileum – ileum with all its elements”, l’ensemble de l’iléon, stimulé par les aliments en présence de bile et de sucs pancréatiques, joue un rôle endocrinien central.
Les cellules endocrines L de cette portion distale sécrètent des incrétines (GLP-1, PYY, oxyntomoduline, FGF-19). Ces hormones provoquent une restriction fonctionnelle : elles réduisent l’appétit, ralentissent la vidange gastrique, améliorent la sensibilité à l’insuline et abaissent les pics glycémiques.
Mécanisme : deux voies de transit
- 30% des aliments suivent la voie naturelle (duodénum, jéjunum, iléon).
- 70% sont dirigés rapidement vers l’iléon via une anastomose gastro-iléale, déclenchant la sécrétion d’incrétines et maximisant la restriction fonctionnelle.
Cette intervention a été introduite par le professeur SERGIO SANTORO chirurgien italo brasilien qui a beaucoup publié et continue à coordonner les groupes de travail sur cette technique qui est en train de révolutionner la chirurgie bariatrique et métabolique.
Les 9 bénéfices majeurs de la bipartition du transit
Stimulation hormonale iléal (Holoileum)
Arrivée précoce des nutriments dans l’iléon distal → libération massive d’incrétines ( GLP-1, PYY, oxyntomodulin, and FGF-19) par les cellules endocrine L.
Maîtrise du diabète de type 2 et régression des comorbidités
Perte de poids optimale et durable
Double effet : restriction mécanique (estomac réduit) + restriction fonctionnelle hormonale (Holoileum).
Malabsorption minimale
Avec une distance gastro-caecale de 250–300 cm et aucune anse exclue, le risque de carences ou de diarrhée reste très faible.
Accès endoscopique complet
Œsophage, estomac, duodénum et voies biliaires restent accessibles pour toute exploration ou geste (y compris ERCP). On peut contrôler les 2 anastomoses par endoscopie.
Prévention du “kinking”/Twist de la sleeve
La pression intragastrique réduite (bipartition/double sortie gastrique) et la fixation de la gastroplastie réduisent la pression intragastrique et éliminent le risque de torsion.
Contrôle du reflux gastro-œsophagien
• Pression intragastrique plus basse
• Vidange gastrique accélérée
• Modulation hormonale favorable
→ Amélioration du reflux, même après une sleeve initiale.
Réduction du risque de fistule Gastrique
La vidange gastrique accélérée diminue la pression sur la ligne d’agrafes, rendant la fistule de la Sleeve exceptionnelle.
Réversibilité
La TB peut être convertie facilement en simple sleeve en cas de besoin.
*Le professeur Sergio Santoro a démontré que le diabète est en partie une maladie de l’intestin proximal (jéjunum) : les aliments à index glycémique élevé provoquent une hyperactivité hormonale dans cette zone, associée à une hypoactivité de l’iléon.
La TB corrige ce déséquilibre en exposant plus rapidement l’iléon aux nutriments.
Indications à la sleeve gastrectomie avec bipartition du transit
- Diabète de type 2 mal contrôlé, avec ou sans obésité sévère.
- Reprise de poids ou échec après sleeve gastrectomie (chirurgie de révision.
- Obésité morbide avec comorbidités métaboliques.
- Super obésité (anastomose gastro iléale de taille supérieure à 4 cm).
Techniques d’intervention
La bipartition du transit s’impose actuellement dans les échecs de perte pondérale après la sleeve gastrectomie, c’est l’intervention la plus pratiquée actuellement dans le monde.
Réalisation d’une sleeve gastrectomie :
La première étape est la réalisation d’une Sleeve Gastrectomie (fixation de la ligne d’agrafage au ligament colo pancréatique et éventuelle la réduction de hernie hiatale + cardiopexie-hiatoplastie postérieure et/ ou funduplicature).
La gastrectomie verticale (sleeve) donne une restriction mécanique c’est-à-dire une réduction du volume gastrique et un effet hormonal car avec l’exérèse du Fundus, le désir de manger est réduit (chute de la sécrétion de l’hormone de la faim, la ghréline.)
Anastomoses gastro-intestinales (ileale) :
- L’anastomose gastro-iléale est réalisée à 3 cm du pylore sur l’antre gastrique à une distance de 250-300cm (distance Gastro caecale) de la valvule iléocæcale.
- La taille de l’anastomose est variable : de 3,5-4 cm à plus dans les patients super obèses.
La reconstruction comme pour tous les types de gastrique by pass peut être faite avec une seule anastomose ou 2 anastomoses :
- Single anastomosis Sleeve ileal by pass ou OATB (one anastomose transit bipartition).
- SG-RYTB : sleeve gastrectomie avec by pass en Y assurant la bipartition. La distance entre la première et deuxième anastomose est appelé « Ileal Bridge « de 40 cm (ileal bridge).
Un peu de nomenclature : Sleeve, Anastomose Gastro Ileale de 4-6 cm, proximal Gut, Gastro-Ileal Distance = Ileal Bridge (40 cm) Common Channel 260cm.
D’autres informations sur la sleeve gastrectomie avec bipartition du transit
Complications de la Sleeve gastrectomie avec bipartition du transit
- Sécurité globale : Complications globales postop 6% = les données récentes (BIPASS) confirment une morbidité comparable au RYGB et faible mortalité
- Hernie interne : risque faible si défauts mésentériques fermés
- Diarrhée / flatulences = Faible à modéré ; généralement <5–10% persistants
- Fuite anastomotique (iléale) = rare 1_2 %
- Anémie (souvent carentielle, fer/folates) = 3-6%
- Reflux / RGO (y compris reflux biliaire) : 1-8% (études comparatives montrent ≈7% de reflux biliaire après LOAGB vs 0.9% après RYGB.
- Hypoprotéinémie 1-6 % (si anse commune trop courte)
- Malnutrition = 1 %
- Urolithiase
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