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Hernie inguinale

Une affection fréquente et souvent bénigne

Définition
Symptômes
Complications
Interventions

Qu’est-ce qu’une hernie inguinale ?

La hernie inguinale est une affection fréquente, touchant principalement les hommes. Elle se manifeste par une bosse dans l’aine, due au passage d’une structure abdominale, comme l’intestin, à travers un point faible de la paroi abdominale. Souvent liée à un trouble du tissu conjonctif, elle peut être d’origine génétique ou acquise. Bien que généralement bénigne, elle peut entraîner des complications et justifie souvent une consultation chirurgicale. La chirurgie des hernies est aujourd’hui courante, efficace, peu douloureuse et permet un retour rapide à la vie normale.

Facteurs de risques de l’hernie inguinale

  • Antécédents familiaux : présence de hernie chez un parent proche.
  • Antécédents personnels : antécédent de hernie, notamment avec risque accru du côté opposé.
  • Toux chronique : souvent liée au tabagisme ou à une bronchite chronique.
  • Constipation chronique : efforts répétés lors de la défécation.
  • Surcharge pondérale / obésité : augmentation de la pression abdominale.
  • Travail physique : port de charges lourdes ou efforts intenses répétés.
  • Grossesse : pression exercée sur la paroi abdominale.
Préparation d'une intervention cure hernie inguinale

Symptômes d’une hernie inguinale

L’hernie inguinale peut être asymptomatique et être découverte lors d’un contrôle médical de routine. Souvent la présence d’une hernie vous gêne ou bien vous procure une sensation douloureuse quand vous toussez, faites un effort ou restez longtemps débout.

Signes et symptômes :

  • Boule (protrusion) dans la région de l’aine.
  • Gêne ou douleur à l’effort, la marche ou encore la toux.
  • Sensation de pesanteur à l’aine.
  • Douleur scrotale (chez l’homme quand l’intestin hernié s’engage dans le scrotum).

Les complications d’une hernie inguinale

L’hernie inguinale augmente de dimension et peut devenir gênante et/ou douloureuse si elle n’est traitée. L’hernie est dite réductible quand l’on peut la réduire (remettre en place) manuellement ou lors de la position couchée.

Hernie incarcérée :

  • Il s’agit d’une hernie non réductible, l’intestin (colôn/intestin grêle) est bloqué à l’extérieur de l’abdomen sans souffrance vasculaire.
  • Il existe une indication opératoire.

Hernie étranglée :

  • L’intestin reste non seulement bloqué mais il risque aussi de se perforer car la circulation sanguine est compromise.
  • Pour éviter la nécrose de l’intestin et la conséquente péritonite, il faut opérer immédiatement.
  • Note : L’hernie étranglée est une urgence chirurgicale !

Techniques d’intervention

Cure hernie inguinale avec pose de prothèse par voie antérieure, ouverte, conventionnelle.

  • Intervention de Lichtenstein, Rutkov et Robbins : Dans les techniques de pose de plaque de voie antérieure sans tension (Lichtenstein et similaires), on aborde la région inguinale par une incision de 5 à 8 cm : la dissection de l’hernie et de son sac est faite à travers le réseau nerveux du canal inguinal, puis la plaque est mise en place sous le fascia de l’oblique externe sans ouvrir le fascia transversalis.
  • Intervention de Rives : Dans la technique de Rives, la région inguinale est abordée également par une incision inguinale par voie antérieure. La procédure est plus délicate du fait d’une dissection encore plus profonde mais philosophiquement plus séduisante : la plaque est placé dans l’espace prépéritonéal (sous le fascia transversalis) pour couvrir toutes les possibles zones de faiblesse.

Cure hernie inguinale par voie postérieure, mini invasive, par voie laparoscopique.

  • TAPP : Trans Abdominale PréPéritonéale : La technique TAPP consiste à passer d’abord dans la cavité abdominale puis disséquer la région inguinale : elle permet de traiter toute type d’hernie.
  • TEP : Totalement Extra Péritonéale : Dans la technique TEP on utilise l’abord direct de l’espace prépéritonéal : l’opération se déroule dans l’espace entre les muscles et le péritoine, sans passer dans la cavité abdominale.

La chirurgie laparoscopique n’est rien d’autre que la réalisation du concept de Rives par les nouvelles technologies mini invasives : la plaque est placée par voie postérieure dans l’espace prépéritonéale (sous le fascia transversalis) dans le but de couvrir toutes les possibles zones de faiblesse.

Un câble fibre optique avec une caméra est introduit à travers une incision d’un centimètre, les instruments de travail sont introduits par deux autres incisions de 5-10 mm.

L’intérêt principal est surtout de ne pas traverser le réseau nerveux du canal inguinal, générateur de douleurs chroniques et de troubles sexuels :

  • Complication infectieuse : infection de la plaque. L’incidence d’infection de filet semble être inférieure en laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte.
  • Douleurs chroniques post-opératoires, inguinodynie (inferieure en laparoscopie 9% versus 30%).
  • Atrophie testiculaire.
  • Lésions vasculaires ou viscérales (plus fréquentes en chirurgie laparoscopique si le chirurgien n’as pas fait sa courbe d’apprentissage).

D’autres informations sur la cure de hernie inguinale

Cure hernie inguinale technique traditionnelle versus Laparoscopie

Cure hernie inguinale technique traditionnelle Lichtenstein

  • Les techniques ouvertes rassemblent les avantages d’être simples, faciles à apprendre, réalisables en anesthésie locale et en ambulatoire avec un taux de récidive de 1 à 1,5% entre les mains de chirurgiens non experts.
  • Les résultats à cinq ans d’une étude randomisée multicentrique comparant les deux approches montrent que les récidives sont significativement mois fréquentes après Lichtenstein ( 1,2%) que après TEP (2,4 % ).
  • Par contre, elles sont incontestablement génératrices de douleurs chroniques ( 30% dans une étude de cohorte historique de 351 patients suivi pendant 1 ans).

Cure hernie inguinale technique mini invasive Laparoscopie TEP

La technique laparoscopique nécessite une courbe d’apprentissage plus longue et doit être réalisée que par des chirurgiens experts.

  • Le taux de récidive après cure de hernie inguinale par laparoscopie est selon les études de 2 ,4 % ( Eklund AS, Montgomery AKetude randomisé Low recurrence rate after laparoscopic (TEP) and open (Lichtenstein) inguinal hernia repair. Ann Surg 2009 ; 249:33-8)
  • Ce taux de 2,4 % est opérateur-dépendant pour la TEP. Dans notre expérience ce taux est comparable à celui de la technique Lichtenstein
  • Le temps opératoire surtout en cas d’hernie bilatérale est plus court de celui de la technique classique.
  • La chirurgie laparoscopique génère dans l’ensemble moins de douleurs chroniques ( choix de fixation de non fixation du filet pourrait jouer aussi un rôle dans le but de réduire la douleur postopératoire à distance).
  • La prévalence de la douleur chronique après une cure d’hernie laparoscopique totalement extrapéritonéale était de seulement 9,2% dans une étude de Hong Kong.

Les avantages de la réparation par voie laparoscopique incluent le bénéfice esthétique, un retour plus rapide aux activités courants , au travail et à l’activité physique, moins de douleurs chroniques à distance.

Récidive après cure hernie inguinale

L’utilisation des plaques prothétiques a permi de réduire le taux de récidive qui était inacceptablement élevé.

Quelle que soit la technique utilisée, il y a un risque de récidive dans la cure d’une hernie inguinale. Il est passé de 10-15 % à 1-5% par rapport aux années 80.

Ce problème peut survenir à distance de l’intervention mais parfois aussi assez précocement s’il se produit un glissement de la prothèse.

Ce glissement peut être provoqué par la reprise trop précoce de l’activité physique avec efforts intenses ou par des conditions locales défavorables.

Les complications post-operatoires apres cure chirurgicale des hernies de l’aine

Toute technique confondue les complications sont peu fréquentes.

  • Phlébite du cordon spermatique, avec inflammation testiculaire : le risque est 8 fois plus élevé dans le cas d’une hernie inguinoscrotale (volumineuse, descendant dans la bourse).
  • Hématome.
  • Infection superficielle : rarissime par voie laparoscopique ou vidéoscopique.
  • Infection profonde : concerne la plaque prothétique, complication exceptionnelle (< 0,5 % chez un patient sans facteur de risque tel que diabète, traitement anticoagulant ou immunodépression). Elle peut nécessiter une seconde intervention pour drainer un abcès et retirer la prothèse infectée.
  • Complications liées à l’anesthésie générale.
  • Récidive : le taux est inférieur à 1 % avec la pose d’une plaque.
  • Douleur post-opératoire, parfois prolongée : l’incidence de douleurs chroniques est plus faible chez les patients opérés par laparoscopie
    (cf. Eklund A, Montgomery A, Bergkvist L, Rudberg C. Chronic pain 5 years after randomized comparison of laparoscopic and Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg 2010; 97:600–8)

Consultation chirurgie d'une hernie inguinale et pariétale.

Préparez-vous à la consultation avec votre chirurgien si vous avez un problème de hernie inguinale ou pariétale.

Marquez tous symptômes et vos changements récents d’habitude, votre travail, votre activité physique, la liste des autres prescriptions médicales (antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants), les allergies aux médicaments.

 

Écrivez tous les questions que vous voulez poser à votre chirurgien.

  • Y a t-il d’autres causes qui peuvent expliquer les symptômes ?
  • Quel examen/radio dois-je passer pour préciser le diagnostic ?
  • En quoi consiste l’opération ? Est-elle vraiment nécessaire ?
  • Si vous me conseillez d’attendre et voir, comment je contrôle l’évolution de l’hernie ?
  • Si vous me recommandez la chirurgie, quel type de procédure est souhaitable pour mon cas ?
  • S’agit-il d’une opération couramment pratiquée pour vous et vos équipes ? Les résultats sont-ils connus ?
  • Quel est le risque de complications de cette intervention chirurgicale ?
  • Quel est le risque que les symptômes liés à l’hernie reviennent ?
  • Quel est le risque de récidive ?
  • Y a-t-il des brochures que je pourrais amener avec moi pour lire après et mieux comprendre ? Quel site
  • Web vous recommandez de consulter pour retrouver les informations que vous me donnez ?
  • Est-ce que je pourrais vous recontacter pour un complément d’information si je le juge nécessaire ?
Références Bibliographiques

La première référence est l’étude du Dr. Salsano :

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Chirurgie digestive

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